Симптомы и лечение бронхолегочного аспергиллеза

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Возбудитель аллергического бронхолегочного аспергиллеза – дрожжеподобные грибы из рода аспергилл. Всего известно около 300 представителей этих микроорганизмов, 15 из которых могут вызывать развитие инфекционно-аллергического воспаления при попадании в дыхательные пути. В подавляющем большинстве случаев плесневый микоз в бронхах возникает при проникновении Aspergillus fumigatus.

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха, повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает врач-пульмонолог и аллерголог-иммунолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб.

Анамнез заболевания может указывать на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, наличие атопической бронхиальной астмы у пациента, периодический или длительный контакт с аспергиллами в быту или в процессе профессиональной деятельности. При физикальном обследовании примерно у половины больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом определяется притупление перкуторного звука в верхних отделах легких и прослушивание при аускультации влажных мелкопузырчатых хрипов, а также признаки нарушения общего состояния – одышка, бледность кожных покровов, потливость, субфебрилитет или гипертермия.

При лабораторном исследовании в периферической крови определяется эозинофилия (более 20%), иногда отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При цитологическом анализе мокроты выявляется преобладание эозинофилов, при микроскопии мокроты могут определяться элементы мицелия аспергилл. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить культуру Aspergillus fumigatus при росте грибов на питательных средах.

Проводятся кожные аллергологические тесты с экстрактом из аспергилл (выявляется типичная реакция немедленного типа). Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови. При проведении бронхографии и компьютерной томографии выявляются проксимальные бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз – это хроническое заболевание бронхолегочной системы, обусловленное поражением дыхательных путей грибами аспергиллами и характеризующееся развитием в бронхах аллергического воспалительного процесса. Аспергиллез, как правило, возникает у больных бронхиальной астмой, проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке, периодическими приступами удушья. Диагноз устанавливается с учетом данных клинического осмотра, анализов крови и мокроты, рентгенологического исследования легких, аллергологических проб. Лечение проводится с использованием глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Аллергический бронхолёгочный аспергиллез – это инфекционно-аллергический плесневый микоз, вызванный грибками аспергиллами (как правило, это Aspergillus fumigatus) и проявляющийся развитием дисбактериоза дыхательных путей, аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов и последующего фиброза легких. Заболевание возникает преимущественно у больных атопической бронхиальной астмой (90% всех случаев аспергиллеза), а также при муковисцидозе и у лиц с ослабленным иммунитетом.

Впервые заболевание было выявлено и описано в Великобритании в 1952 году среди больных бронхиальной астмой, у которых отмечалось длительное повышение температуры тела. В настоящее время аллергический бронхолегочный аспергиллез встречается чаще у людей в возрасте от 20 до 40 лет и диагностируется у 1-2% больных бронхиальной астмой. Поражение дыхательных путей грибами аспергиллами представляет особую опасность для лиц с врожденным и приобретенным иммунодефицитом.

Причины

Возбудитель аллергического бронхолегочного аспергиллеза – дрожжеподобные грибы из рода аспергилл. Всего известно около 300 представителей этих микроорганизмов, 15 из которых могут вызывать развитие инфекционно-аллергического воспаления при попадании в дыхательные пути. В подавляющем большинстве случаев плесневый микоз в бронхах возникает при проникновении Aspergillus fumigatus.

Распространены аспергиллы повсеместно, споры грибов находятся в воздухе и летом, и зимой. Любимые места обитания этих микроорганизмов – влажная, заболоченная местность, почвы с богатым содержанием органических удобрений, скверы и парки с опавшими листьями, жилые и нежилые помещения с повышенной влажностью воздуха (санузлы, ванные комнаты, подвалы в старых домах), земля комнатных растений, клетки птиц, кондиционеры.

Основными факторами риска, облегчающими развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, являются наследственная предрасположенность (наличие бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у родственников), длительный контакт с аспергиллами (работа на приусадебном участке, животноводческих фермах, мукомольных предприятиях), снижение защитных сил организма (первичный и вторичный иммунодефицит, хронические заболевания бронхолегочной системы, болезни крови, злокачественные новообразования и др.).

Патогенез

Споры грибов Aspergillus во время вдоха попадают в дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, прорастают и начинают свою жизнедеятельность. При этом происходит выброс протеолитических ферментов, повреждающих клетки эпителия бронхов. Реакция иммунной системы на антигены аспергилл вызывает образование медиаторов аллергии, синтез иммуноглобулинов E, A и G, развитие воспалительного процесса аллергической природы в бронхах.

Симптомы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез в подавляющем большинстве случаев развивается у больных атопической бронхиальной астмой, чаще в осенне-весенний период, то есть в холодную сырую погоду. Болезнь начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39 градусов, появления болей в грудной клетке, кашля со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканья. При этом становятся более выраженными и симптомы бронхиальной астмы (чувство нехватки воздуха, повторяющиеся приступы удушья). Отмечаются признаки интоксикации организма: общая слабость, сонливость, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, снижение массы тела, длительное сохранение субфебрильной температуры и т. д.

При хроническом течении аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявления болезни могут быть стертыми – без признаков интоксикации, с периодическим кашлем со слизистой мокротой, в которой могут быть коричневатые включения, небольшой одышкой при физических нагрузках, чувством нехватки воздуха. Если аспергиллез протекает на фоне иммунодефицита, в клинической картине будут присутствовать симптомы основного заболевания (острого лейкоза, туберкулеза легких, саркоидоза, обструктивной болезни легких, злокачественного новообразования конкретной локализации).

Диагностика

Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза устанавливает аллерголог-иммунолог и врач-пульмонолог на основании изучения анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований, аллергологических проб:

  • Беседа и осмотр. Анамнез заболевания может указывать на наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, наличие атопической бронхиальной астмы у пациента, периодический или длительный контакт с аспергиллами в быту или в процессе профессиональной деятельности. При физикальном обследовании примерно у половины больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом определяется притупление перкуторного звука в верхних отделах легких и прослушивание при аускультации влажных мелкопузырчатых хрипов, а также признаки нарушения общего состояния – одышка, бледность кожных покровов, потливость, субфебрилитет или гипертермия.
  • Тесты лабораторной диагностики. При лабораторном исследовании в периферической крови определяется эозинофилия (более 20%), иногда отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При цитологическом анализе мокроты выявляется преобладание эозинофилов, при микроскопии мокроты могут определяться элементы мицелия аспергилл. Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить культуру Aspergillus fumigatus при росте грибов на питательных средах.
  • Аллергологическое обследование. Проводятся кожные аллергологические тесты с экстрактом из аспергилл (выявляется типичная реакция немедленного типа). Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.
  • Рентгендиагностика. При проведении бронхографии и компьютерной томографии выявляются проксимальные бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.

Дифференциальная диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза проводится с туберкулезом легких, саркоидозом, хронической обструктивной болезнью легких, эозинофильными легочными поражениями другой этиологии.

Лечение бронхолегочного аспергиллеза

Основные направления лечения аспергиллеза с поражением бронхолегочной системы – противовоспалительная терапия, уменьшение сенсибилизации организма и снижение активности аспергилл.

В острый период заболевания назначаются системные глюкокортикостероидные гормоны на протяжении не менее шести месяцев (препарат выбора – преднизолон). Применение глюкокортикостероидов начинают в лечебных дозировках и продолжают до полного рассасывания инфильтратов и нормализации титров антител, после чего переходят на поддерживающий прием еще на протяжении 4-6 месяцев. После полного купирования воспалительного процесса, то есть в стадии ремиссии, начинают проводить противогрибковую терапию амфотерицином B или траконазолом в течение 4-8 недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от частоты и тяжести обострений аспергиллеза, сопутствующего фона. При частых обострениях и наличии других заболеваний в анамнезе существенно страдает качество жизни. Предупредить первичную инвазию позволяет соблюдение правил предосторожности при проведении сельхозработ. В первую очередь это касается лиц с бронхиальной астмой и иммудефицитами. Для профилактики рецидивов аллергического бронхолегочного аспергиллеза необходимо обеспечить максимальное снижение контакта с аспергиллами, а при наличии такой возможности – переезд в высокогорную местность с сухим климатом.

Читайте также:  Симптомы и лечение ревматизма суставов

Аспергиллез лёгких

Врач-пульмонолог, сомнолог, кандидат медицинских наук, Главный врач медицинского центра «ИнтеграМедсервис»

Эта публикация переработана автором оригинальной статьи, чтобы пояснить пациентам, что же такое аспергиллезная инфекция легких. Использован собственный опыт ведения более 100 пациентов с аспергиллезом в условиях стационара НИИ пульмонологии.

В этой статье не будут представлены тяжелые формы аспергиллезной инфекции, которая встречается у пациентов с иммунодефицитом или после трансплантации органов. Мы затронем аллергические, не инвазивные формы аспергиллёзной инфекции – это АБЛА, бронхиальную астму с гиперчувствительностью к аспергиллам.

Аспергиллы – это плесневые грибы, свободно проживающие рядом с нами. Они необходимая часть биосферы. Плесневые грибы распространены повсеместно. И неизбежно при вдыхании воздуха человек может контактировать со спорами грибов. Не все из них могут нанести вред человеку. Плесневые грибы Aspergillus в основном населяют верхний слой почвы, где есть перегной. Так же они встречаются в домах людей — старый пол, обои, протекающие краны в ванной, теплицы и т.п. Но не все люди даже при контакте с грибами могут заболеть. Для неблагоприятного развития ситуации, прежде всего у человека, должен быть иммунологический дефект — снижена защита или имеется аллергическая реакция на плесневые грибы (например, при длительном контакте с плесенью). И количество плесневых спор попавших в дыхательные пути человека должно быть значительным.

Как развивается АБЛА?

Впервые аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) был описан в 1952 г. Термин АБЛА стал широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Это заболевание не всегда четко диагностируется или пропускается вовсе. В эпоху отсутствия современной иммунологии, КТ диагностики легких этот факт был объясним. По моим наблюдениям невысокая диагностика АБЛА связана с тем, что заболевание считалось редко встречаемым. При этом бронхолёгочный аспергиллез включает в себя ряд схожих симптомов и проявлений, характерных для других болезней.

АБЛА возникает при колонизации плесневыми грибами аспергиллами (A. fumigatus) дыхательных путей с обязательной комбинированной аллергической реакцией организма. Это не просто аллергическая реакция, которая выражается в аллергическом насморке, чихании или даже атопической астме. Это сложный воспалительный процесс, приводящий к мощному выбросу медиаторов воспаления, эозинофильному воспалению и повреждению тканей легкого.

Колонизация гриба становится возможной из-за повреждения стенок бронха, снижению иммунной защиты. Это позволяет плесневому грибу активно размножаться. При прорастании грибов, по аналогии с обычными грибами в лесу, из спор образуются т.н. гифы (или если угодно аналог грибницы). Прорастая, гифы разрушают стенки бронхов, защитные и эвакуаторные способности бронхов резко снижаются, нарушается отхаркивание мокроты, создаются условия для размножения грибов. Все процессы вместе еще больше снижают защитные возможности иммунитета пациента. В норме макрофагам человека удается быстро справиться и удалить из организма споры грибов.

На фото рентгенография легких у пациента с АБЛА.

Сочетание бронхиальной астмы (синдром бронхиальной обструкции) плюс выявление специфических антител к грибам рода аспергиллюс, с большой достоверностью указывают на наличие у пациента АБЛА. Проведение накожных аллерго-проб к плесневым грибам Aspergillus помогает подтвердить диагноз.

Можно выделить несколько ситуаций у пациента, требующих исключения диагноза АБЛА:

  • Устойчивая к лечению бронхиальная астма или тяжелая гормонозависимая БА.;
  • Эозинофильные инфильтраты в легких;
  • Сочетание бронхиальной астмы с инфильтратами в легких и/или с бронхоэктазами.

Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам

Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к аспергиллам (БА)- это обычная бронхиальная астма, которая обостряется при контакте с аллергенами – плесневыми грибами. При этом у пациента отсутствуют легочные эозинофильные инфильтраты, отсутствует лихорадка, высокие значения эозинофилов и антител.

Для лечения грибковой БА мы используем стандарты по лечению бронхиальной астмы, которые освещены отдельно на нашем сайте. Противогрибковой терапии не применяют.

Можно ли вылечить аспергиллез?

Да, своевременно поставленный диагноз и назначенное лечение всегда дает положительный результат.

Комбинации современных противогрибковых средств, ингаляционно или системно, позволяют эффективно сражаться с грибковой инфекцией в легких. Грамотно подобранная терапия противовоспалительными средствами, позволить контролировать обструктивный синдром у пациентов с АБЛА.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез: симптомы у человека, диагностика, лечение

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – это хроническое заболевание, вызванное поражением дыхательной системы грибками рода Aspergillus с образованием очагов в легочной ткани. Без должного лечения развиваются иммунодепрессивные состояния, велика вероятность летального исхода.

Грибы рода Aspergillus широко распространены в почве, воздухе, органической пыли. Обнаруживаются в воздухе медицинских учреждений, что способствует развитию внутрибольничных инфекций.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – что это такое?

Аллергический бронхолегочный аспергиллез относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям. Вызывает реакцию гиперчувствительность плесневая разновидность грибов рода аспергилла.

Инфицирование происходит при снижении иммунной защиты и развитии дисбактериоза дыхательной системы. Высокий риск развития патологического процесса у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе, муковисцидозом, прочими патологиями, сопровождающимися снижением иммунитета. Патоген не передается от человека к человеку.

Факторы, способствующие инфицированию:

  • сниженный иммунитет;
  • наследственность – случаи астмы аллергического характера в семейном анамнезе;
  • сахарный диабет;
  • лечение агрессивными цитостатиками;
  • хронический диализ;
  • наличие обширных ожоговых поверхностей;
  • алкоголизм с устойчивыми нарушениями функций печени;
  • длительный и близкий контакт с патогеном;
  • патологии дыхательной системы;
  • заболевания крови;
  • длительное лечение препаратами группы антибиотики;
  • карциномы различных органов и систем.

Споры гриба попадают в легочную систему с вдыхаемым воздухом. Быстро осаждаются на слизистой оболочке, прорастают, начинают размножаться. Продукты жизнедеятельности гриба вызывают повреждение клеток эпителия легких и бронхов. Начинается воспалительный процесс аллергического характера.

Кроме этого, грибы рода аспергилла действуют на все системы организма, снижая его защитные силы. В тяжелых случаях патоген с током крови попадает во все ткани организма, вызывая тяжелый системный микоз. На фоне инфицирования развивается сепсис с высокой степенью – более 50% случаев – летальностью.

Выделяют носительство, колонизацию, активную инвазию и реакцию гиперчувствительности на жизнедеятельность грибковой флоры.

Симптоматика аспергиллеза

Пик инфицирования приходится на осенне-зимний период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до критических значений.

Затем присоединяются следующие симптомы:

  • боль в груди;
  • одышка;
  • кашель;
  • отхождение гнойной мокроты;
  • характер отделяемого – вязкий, присутствует кровь;
  • чувство нехватки воздуха;
  • спазмы и приступы удушья;
  • общая слабость и сонливость;
  • снижение веса.

При хроническом течении симптоматика может быть смазана и проявляться периодически в виде кашля с незначительным отхождением мокроты и чувством недостатка воздуха. Если же аспергиллез является сопутствующим заболеванием, то на первый план выходят симптомы основной патологии.

Диагностические мероприятия

Диагностикой и лечением бронхолегочного аспергиллеза занимаются пульмонолог и аллерголог. Дополнительно показан осмотр у отоларинголога для исключения инфицирования ЛОР-органов. Обследование комплексное и включает в себя лабораторные анализы, инструментальные методы обследования, проведение аллергопроб.

Во время диагностических процедур следует исключить туберкулез дыхательной системы, саркоидоз, прочие хронические и аллергические заболевания системы бронхов.

Диагностика состоит из следующих этапов:

  1. Осмотр и анализ жалоб пациента. С особым вниманием следует отнестись к наличию в семейном анамнезе случаев астмы, возможному контакту с грибковой флорой на работе. Обнаруживается притупление перкуторного звука и появление влажных хрипов.
  2. Показаны общий анализ крови – определяется повышенное количество эозинофилов.
  3. Бакпосев на определение возбудителя.
  4. Микроскопия мокроты позволяет увидеть споры и мицелий грибка.
  5. Скарификационные пробы с экстрактом аспергиллы – результат немедленный.
  6. Показаны бронхография и КТ – на снимках визуализируются бронхоэктазы, «летучие» инфильтраты в легких.
  7. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж для определения наличия аспергилл в промывных водах.
  8. Биопсия при наличии показаний.

Диагноз аспергиллез аллергического характера подтверждается при определении повышенного уровня общего иммуноглобулина E и специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus в сыворотке крови.

Лечебная тактика

Лечение аспергиллеза длительное. Задачи – купировать воспалительный процесс, добиться рассасывание очагов инфильтрации, снижение гиперчувствительности организма к патогену, снижение или полная ликвидация грибковой флоры в системе бронхов.

Лечебная тактика заключается в следующем:

  1. Острый период в течение 6 месяцев – показан прием кортикостероидовпо выбору врача. Чаще всего назначают преднизолон. На начальных этапах заболевания назначают терапевтические дозировки. После стихания воспалительного процесса, рассасывания инфильтратов, нормализации количества антител в анализах переходят на поддерживающие дозировки. Длительность поддерживающей терапии – не менее 4–6 месяцев.
  2. На втором этапе – ремиссии заболевания – показан длительный прием антимикотиковамфотерицина B или траконазола, итраконазола. Длительность курса рассчитывается индивидуально и занимает не менее 4 недель, а оптимально – 2 месяцев.

Популярные антимикотики на основе флуканозола на грибы рода аспергилла не действуют.

  1. При развитии кровотечения показана лобэктомия для удаления пораженной части легкого.

Длительность терапии индивидуальна и может занимать от полугода до 12 месяцев.

Профилактические мероприятия

Профилактика для пациентов со сниженным иммунным статусом заключается в соблюдении гигиенических норм, обработке помещения препаратами-антимикотиками. Следует убрать из помещения комнатные цветы.

Для предупреждения повторного инфицирования пациенту запрещены любые сельскохозяйственные работы, общение с животными. Оптимальное решение – это переезд в высокогорные местности.

Совинская Елена, терапевт, медицинский обозреватель

5,992 просмотров всего, 11 просмотров сегодня

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Все больший интерес клиницистов привлекают аллергические поражения легких. К этой группе заболеваний наряду с бронхиальной астмой относят экзогенные аллергические альвеолиты (“легкое фермера”, “болезнь птичников” и т.д.), аллергические медикаментозно зависимые поражения легких и иные аллергические процессы с выясненным (тропические аллергические пневмонии, синдром Леффлера при глистных инвазиях) и с неустановленным (криптогенные легочные эозинофильные синдромы) источником сенсибилизации.

К числу отдельных нозологически относительно самостоятельных форм аллергических заболеваний легких относят и патологические процессы, связанные с развитием аллергической реакции к грибам рода Aspergillus (А) – так называемый аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), заболевание часто менифистирующееся клиникой бронхиальной астмы. В основе этого заболевания лежит сенсибилизация организма к антигенам А (или продуктам их жизнедеятельности) с развитием патоиммунной альтерации различных структур бронхолегочной системы, что обусловливает своеобразие и полиморфизм клинического течения АБЛА.

История

АБЛА был впервые описан в 1952 г. K.F.W. Hinson и соавт., наблюдавших 3 пациентов с транзигорными легочными инфильтратами, лихорадочным синдромом и отхождением своеобразной коричневой мокроты, при посеве которой удалось обнаружить A. fumigatus. Наличие у этих больных стойкой эозинофилии крови и мокроты позволило предположить аллергическую природу заболевания, которое было классифицировано как АБЛА. Однако до сегодняшнего дня остается не вполне ясным, является ли аллергический бронхолегочный аспергиллез относительно недавно появившейся болезнью?

Так, при астматической легочной эозинофилии, характеризующейся синдромом обратимой бронхиальной обструкции, рецидивирующими инфильтратами в легких и эозинофилей периферической крови в 1/2 случаев удавалось с помощью кожных проб продемонстрировать гиперчувствительность к A. fumigatus; нередко высевались грибы из мокроты, а обрывки мицелия обнаруживались в слепках бронхов и бронхиальных пробках.

Актуальность рассматриваемой проблемы подтверждается прежде всего распространенностью АБЛА: только в Великобритании при целенаправленном обследовании он диагностируется у 10-20 % больных с синдромом бронхиальной астмы. Данные других авторов при всей их неоднородности также убедительно свидетельствуют о значительной частоте этого заболевания. Следует признать, что до настоящего времени не существует однозначных данных о распространенности этого заболевания, что обусловлено прежде всего трудностями его диагностики, а также недостаточной осведомленностью врачей об этом страдании.

В основе АБЛА лежит инфицирование макроорганизма грибами рода А. К настоящему времени выделяется несколько видов гриба, которые потенциально могут привести к развитию симптомокомплекса, описываемого как АБЛА: A. fumigatus, A. nidulans, A. terreus, A. glaucus, A. niger, A. flavus. Чаще других обнаруживаются A. fumigatus. Грибы рода А – долговечные сапрофиты в природе и выделяют в воздух споры круглогодично. Среди источников спор А наиболее важными считаются заплесневелое сено и солома, компост; источниками инфицирования в закрытых помещениях являются кондиционеры, испарители, плетеные корзины для белья, птичьи клетки и т. д.

Несмотря на то, что патогенез аллергического бронхолегочного аспергиллеза еще до конца не уточнен, основные его стороны находят вполне удовлетворительное патофизиологическое объяснение. Споры гриба после попадания в воздухоносные пути начинают спорулировать и расти преимущественно в бронхах крупного калибра по причинам, до конца еще не выясненным.

Примечательной особенностью АБЛА является его развитие у здоровых лиц с исходно неизмененным иммунным статусом, в то время как при других формах легочного аспергиллеза (аспергилломе, септическом аспергиллезе с поражением легких) колонии А вегетируют либо на исходно измененной легочной ткани (бронхоэктазия, туберкулезная каверна, хронический абсцесс), либо у ослабленных больных (страдающих гемобластозами, подвергающихся продолжительной цитостатической и стероидной терапии).

Читайте также:  Симптомы и леченине инсульта

Существенным следует считать и тот факт, что при АБЛА отсутствует инвазивный рост А, то есть гриб не проникает через слизистую бронха в перибронхиальную ткань; в то же время у части больных с аспергилломой и с постоянством при септическом аспергиллезе отмечается инвазивный рост гриба с развитием аспергиллезной пневмонии, трахеобронхита.

После контакта антигенов А с лимфоидной тканью, ассоциированной с бронхами, развивается иммунный ответ, проявляющийся комбинацией аллергических реакций I и III типов. Это подтверждается нахождением специфических lgE- и lgG-антител, наличием откладывающихся в стенках бронхов иммунных комплексов, содержащих антигены гриба, возможностью пассивного переноса заболевания приматам с сывороткой, содержащей антитела I и III типов, результатами кожных проб с экстрактом А, проявляющихся реакцией немедленной гиперчувствительности и феноменом Артюса.

Возникающая гиперчувствительность к А проявляется, по существу, следующей триадой патоморфологических признаков:

1) эозинофильные легочные инфильтраты, представляющие при микроскопическом исследовании альвеолярный экссудат с большим количеством эозинофилов и аналогичные таковым при других “легочных эозинофилиях” (простая легочная эозинофилия, хроническая легочная эозинофилия, тропическая легочная эозинофилия);

2) “мукоидная закупорка бронхов”, в основе которой лежит обтурация сегментарных и субсегментарных бронхов густым слизистым секретом, приводящая при неадекватном коллатеральном вентилировании к ателектазу сегмента, нескольких сегментов или даже всей доли. “Мукоидная закупорка бронхов” помимо АБЛА морфологически определяется при бронхиальной астме, хроническом бронхите, кистозном фиброзе легких;

3) неказеозный гранулематоз стенки бронхов и перибронхиальной ткани (клеточный состав представлен преимущественно мононуклеарами, эозинофилами), являющийся универсальной реакцией бронхолегочной системы на какую-либо антигенную сенсибилизацию и с постоянством обнаруживающийся кроме аллергического бронхолегочного аспергиллеза при экзогенных аллергических альвеолитах. Сюда следует отнести и так называемый бронхоцентрический гранулематоз – особую форму некротизирующего гранулематозного воспаления, связанный поначалу с АБЛА.

В отличие от так называемых ангиоцентрических гранулематозов (в частности, при гранулематозе Вегенера) при данной патологии изменения локализуются перибронхиально. В последующем была показана полиэтиологичность бронхоцентрического гранулематоза.

Помимо этого, у больных с длительным анамнезом заболевания выявляется эктазия бронхов, наполненных слизью, фибрином, гифами А. Следует подчеркнуть, что бронхоэктазия при АБЛА носит центральный (проксимальный) характер, являясь уникальным признаком заболевания (исключение составляют редкие случаи туберкулеза легких).

Диагностика АБЛА в большинстве случаев – непростая задача, что объясняется отсутствием строго специфичных лабораторных, рентгенологических и морфологических признаков, а также клинической вариабельностью этого заболевания. При этом диагностику аллергического бронхолегочного аспергиллеза в стадии развернутой клинико-рентгенологической картины нельзя считать ранней, поскольку заболевание может начаться в детском возрасте, длительное время протекать субклинически, а затем стремительно “финишировать” с исходом в выраженные фибротические изменения бронхолегочной системы. Заболевание диагностируется в широком возрастном диапазоне, но чаще у лиц 15-35 лет.

Признаки

Среди наиболее информативных диагностических критериев АБЛА выделяются “большие” и “малые” признаки. К “большим” признакам относятся бронхоспастический синдром, транзиторные легочные инфильтраты, центральные (проксимальные) бронхоэктазы, эозинофилия периферической крови, значительное повышение уровня общего сывороточного lgE, обнаружение преципитирующих антител к антигену A. fumigatus в сыворотке крови (lgG-Af), кожная гиперчувствительность немедленного типа к антигену А; к “малым” признакам – обнаружение мицелия А в мокроте, отхождение с мокротой пробок и слепков бронхов коричневого цвета, поздняя кожная реакция с антигеном А (феномен Артюса).

Диагностическая ценность перечисленных признаков неодинакова. Так, проксимальные бронхоэктазы патогномоничны для АБЛА, в отличие от «банальных» постинфекционных бронхоэктазов, для которых характерно периферическое расположение при относительно неизменных проксимальных отделах бронхиального дерева. Однако проксимальные бронхоэктазы известного числа пациентов могут не обнаруживаться, особенно на ранней стадии заболевая когда бронхи остаются интактными или малоизмененными.

Повышение уровня общего lgE наблюдается при целом ряде заболеваний и потому не может рассматриваться как специфичный признак АБЛА. Вместе с тем при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе уровень lgE нередко достигает гигантских цифр – 50000-60000 нг/мл и более, что не бывает ни при одном другом заболевании. Резкое и стойкое повышение содержания lgE, его корреляция со степенью активности патологического процесса делает этот критерий весьма информативным.

Симптоматика

Очень важно, что повышение уровня lgE опережает клиническую симптоматику, так как даже при транзиторных легочных инфильтратах заболевание нередко протекает клинически бессимптомно. Вместе с тем проводимая стероидная терапия приводит к снижению уровня lgE, что до некоторой степени нивелирует диагностическую ценность этого показателя.

В настоящее время не существует строго специфичных для АБЛА иммунологических тестов, но некоторые из них дают ключ к установлению этиологии заболевания. Так, практически у всех больных констатируется кожная гиперчувствительность немедленного типа при интрадермальном введении экстракта из A. fumigatus и смеси различных видов А. В дополнение к кожной гиперчувствительности немедленного типа у 1/4 пациентов с АБЛА обнаруживаются поздние кожные реакции (феномен Артюса) Однако относительно небольшой удельный вес больных с поздней кожной реакцией с антигеном А лишает этот критерий самостоятельного диагностического значения.

Обнаружение преципитирующих антител к А также нельзя считать исключительной особенностью АБЛА. Так, lgG-Af обнаруживаются у 1% здоровых лиц, 20-25% больных бронхиальной астмой и 63% больных с так называемыми легочными эозинофильными инфильтратами. Существенно в этом плане то обстоятельство, что частота обнаружения преципитирующих антител при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе различается в зависимости от вида гриба, оказываясь наибольшей при выделении A. fumigatus (96,3%) и наименьшей – при A. niger (25,9%).

Выявление А в мокроте относят к малочувствительным и недостаточно информативным признакам. Даже в доказанных случаях АБЛА частота обнаружения гриба при повторных посевах мокроты не превышает 50%. Это может объясняться тем, что А находится дистальнее места пробки, обтурирующей просвет бронха. С другой стороны, однократное обнаружение А в мокроте не является достаточно веским указанием на этиологию процесса, поскольку гриб относится к широко распространенным контаминантам. Вместе с тем повторное нахождение А делает предположение о микотическом инфицировании вполне оправданным, тем более, что назофарингенальные и лабораторные примеси А в мокроте крайне редки.

Рентгенография грудной клетки – метод, с которого в значительной части случаев начинается сложный путь диагностики АБЛА. Характер рентгенологических изменений при заболевании разнообразен и лишен какой-либо специфичности. Наиболее распространены гомогенные затемнения, занимающие часть или всю долю, округлые уплотнения, располагающиеся перибронхиально. Легочные тени нередко имеют вид параллельных линий типа “трамвайных путей”, идущих от ворот легких, “содержимого, выдавливаемого из тюбика зубной пасты”, “пальцев перчаток”. Изредка отмечается парагиларная инфильтрация, симулирующая медиастинальную лимфаденопатию.

Характерен динамизм рентгеновской картины – инфильтративные изменения полностью разрешаются (либо спонтанно, либо на фоне стероидной терапии). Примечательно, что нередко рецидив легочной инфильтрации отмечается в одном и том же месте. У лиц с длительным анамнезом АБЛА, приводящего к выраженным рубцовофибротическим изменениям бронхолегочной системы, выявляется крупносетчатая деформация легочного рисунка, имеющая в части случаев своеобразную картину “сотового легкого”.

Морфологическая верификация заболевания самостоятельного значения не имеет, поскольку при гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани выявляются картина неспецифического воспаления, эозинофильно-клеточная и мононуклеарная инфильтрация, неказеозный гранулематоз.

При наличии 6 из 7 упомянутых “больших” признаков диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза представляется очевидным. Однако в большинстве случаев при обнаружении бронхоспастического синдрома, транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии крови и мокроты постановка диагноза оказывается весьма сложной, поскольку ни один из этих признаков не является специфичным для АБЛА.

Стадии патологии

Клинические проявления заболевания многообразны и зависят от стадии патологического процесса. В течении АБЛА принято выделять несколько стадий.

I стадия – острая – диагностируется при остро развившемся бронхоспастическом синдроме, скиалогической картине транзиторных легочных инфильтратов, эозинофилии периферической крови, кожной гиперчувствительности немедленного типа к А, обнаружении lgG-Af, повышении уровня lgE более чем до 2500 нг/мл. Заболевание начинается с одышки, лихорадочного синдрома (температура 37-40°С), позже присоединяется кашель с мокротой, преимущественно слизисто-гнойной, нередко отмечается кровохарканье.

Эти симптомы сопровождаются картиной нарастающей интоксикации (потеря массы, утомляемость, ночные поты). При физикальном обследовании нередко удается определить притупление перкуторного звука, выслушать разнокалиберные влажные и крепитирующие хрипы соответственно участкам инфильтрации легочной ткани на рентгенограммах. Универсальным симптомом являются генерализованные сухие свистящие хрипы.

II стадия – ремиссия. Если у больного АБЛА с документированной острой стадией на фоне глюкокортикоидной терапии отмечается разрешение легочной инфильтрации, снижение уровня lgE, полное обратное развитие клинических проявлений заболевания, то после 6-месячного курса лечения и последующей отмены стероидов можно констатировать ремиссию аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

III стадия – обострение. После стойкой ремиссии, достигнутой на фоне гормональной терапии, может развиться обострение заболевания с появлением части симптомов, свойственных острой стадии процесса. В ряде случаев приходится иметь дело с малосимптомным обострением АБЛА -здесь достоверным считаются увеличение более чем в 2 раза содержания lgE и появление легочной инфильтрации при отсутствии какой-либо определенной клинической симптоматики.

IV стадия – гормонозависимая бронхиальная астма. АБЛА констатируется в случаях, когда после регресса части симптомов острой стадии на фоне стероидной терапии сохраняется выраженный бронхоспастический синдром, требующий продолжения гормональной терапии. Данные иммунологических обследований свидетельствуют, что для большинства больных в этой стадии заболевания характерно обнаружение гигантских цифр lgE и преципитирующих антител к A. fumi-gatus.

V стадия – фибротическая – является по существу исходом заболевания. Критериями для диагностирования этой стадии являются выраженные рубцово-фибротические изменения бронхолегочной системы необратимые нарушения функции внешнего дыхания. Анамнестические указания на транзиоторные легочные инфильтраты, клинико-серологические признаки, подозрительные в отношении АБЛА, обнаружение центральных бронхоэктазов делают диагностику этой стадии убедительной. В клинической картине доминируют прогрессирующие явления дыхательной недостаточности, формируется хроническое легочное сердце, развивается остеодистрофия концевых фаланг кистей в виде барабанных палочек.

Трудности в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза связаны у части больных с тем, что патологический процесс не ограничивается поражением бронхов и легочной ткани, а распространяется на другие органы и системы.

В настоящее время не вызывает сомнений, что терапией выбора при АБЛА являются глюкокортикоиды. Наибольшее распространение получила схема лечения, предложенная J.L.F. Wang и соавт., согласно которой в острой стадии или в период обострения заболевания больному назначают преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг/кг ежедневно в течение 2 недель. Продолжительность инициальной терапии довольно произвольна и определяется в конечном счете полным исчезновением легочных инфильтратов. В последующем больные принимают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг через день в продолжение 3 месяцев, затем в течение следующих 3 месяцев дозу препарата им постепенно снижают вплоть до полной отмены.

Назначение ингаляционных глюкокортикоидов (бекотид) и интала не может считаться альтернативой терапии пероральными глюкокортикоидами, они в основном применяются лишь для купирования симптомов бронхиальной обструкции.

Попытки использования антимикотических препаратов (в частности, амфотерицина В) дали противоречивые результаты как в лечении острых проявлений АБЛА, так и в рамках противорецидивной терапии, и сегодня их назначение представляется нерациональным.

Прогноз при АБЛА неоднозначен. Опубликовано описание единственного “острого” эпизода аллергического бронхолегочного аспергиллеза с последующим полным выздоровлением. Однако в большинстве случаев после перенесенной острой стадии заболевания сохраняется риск повторного обострения. Так, описаны повторные рецидивы АБЛА после 7 лет полной клинико-рентгенологической ремиссии.

Это заставляет проводить целенаправленное наблюдение за пациентами, перенесшими острую стадию АБЛА, которое предполагает: повторное рентгенологическое исследование грудной клетки каждые 4 месяца в течение первых 2 лет, далее каждые 6 месяцев в течение 2 лет и затем ежегодно, если не возникает рецидива заболевания; определение уровня общего lgE в течение первых 2 лет ежемесячно, в последующие 2 года 1 раз в 2 месяца; ежегодное исследование функции внешнего дыхания.

Развитие выраженных фибротических изменений бронхолегочной системы приводит к инвалидизации больных, а в части случаев – и к летальному исходу. Описано фатальное течение острой стадии АБЛА, торпедной к глюкокортикоидной терапии.

В литературе дискутируется вопрос о том, в каких взаимоотношениях находятся аллергический бронхолегочный аспергиллез как относительно самостоятельная нозологическая форма и отдельные случаи других заболеваний (бронхиальная астма, легочные эозинофильные синдромы) с выявляемой сенсибилизацией к А. Представляется оправданным рассматривать последние в качестве редуцированного варианта клинического течения АБЛА, тем более что у ряда больных при последующем проспективном наблюдении выявляется развернутая картина заболевания.

Читайте также:  Причины поноса у ребенка, лечение детского поноса

Знание клиницистами особенностей клинико-лабораторного течения АБЛА позволяет заподозрить это заболевание у ряда пациентов, провести дополнительное обследование и адекватное лечение и тем самым предотвратить дальнейшее прогрессирование патологического процесса и избежать развития серьезных осложнений.

Аспергиллез легких: причины, симптомы, лечение

Грибы рода Аспергилла распространены в окружающей среде на органическом материале (в том числе домашние цветы, огородная земля и даже кора новогодних елей). Выявлено более 100 их видов. У человека заболевание вызывают виды фумигатус, нигер, реже флавус и клаватус. Споры грибка попадают в организм при дыхании. Аспергиллы вызывают у человека разнообразные заболевания, начиная от аллергических реакций и заканчивая системным поражением сосудов. Но чаще всего они повреждают легкие, формируя одну из 4 форм патологии:

  • аллергический бронхолегочный аспергиллез;
  • хроническая некротизирующая пневмония;
  • аспергиллома;
  • инвазивный аспергиллез.

У пациентов с ослабленным иммунитетом грибки распространяются по кровеносным сосудам за пределы легких, вызывая поражение глаз (эндофтальмит), эндокардит и абсцессы в миокарде, почках, селезенке, мозге, костях и мышцах.

Формы поражения легких

Аллергический бронхолегочный аспергиллез – реакция повышенной чувствительности, развивающаяся в ответ на размножение в трахее и бронхах вида фумигатус. Болезнь часто возникает на фоне бронхиальной астмы и муковисцидоза. Нередко болезни сопутствует аспергиллезное поражение носовых пазух, то есть синусит. В более редких случаях грибки вызывают гранулематоз бронхов и аллергический альвеолит.

Аспергиллома представляет собой округлое скопление грибковых тел (мицетому), которая развивается в ранее существовавшей полости легких. Такое полостное образование может стать исходом туберкулеза, абсцесса легкого, саркоидоза, муковисцидоза и эмфизематозных булл (пузырей). Шар может передвигаться внутри полости и вызывать кровохарканье, но за ее пределы возбудители не распространяются.

Хроническая некротизирующая пневмония – медленно текущий процесс у людей с угнетением иммунитета, вызванным, например, туберкулезом, алкоголизмом или длительной терапией глюкокортикостероидами. Это редкая патология, и она обычно долго остается недиагностированной, вызывая прогрессирующее поражение легочной ткани с формированием инфильтратов (уплотнений) и полостей.

Инвазивный туберкулез – быстро прогрессирующая, часто смертельная инфекция, которая возникает у людей с тяжелым подавлением иммунитета: после трансплантации костного мозга или других органов, при выраженной нейтропении, а также во время СПИДа. Процесс сопровождается повреждением стенок кровеносных сосудов, в результате чего формируются клиновидные инфильтраты, нередко затрагивающие плевру и брюшную полость. Очаги поражения начинают распространяться по сосудам на мозг и другие органы.

Причины и факторы риска

При попадании спор грибка в бронхи здорового человека заболевание не развивается.

Причины развития аспергиллеза:

  • Бронхиальная астма и муковисцидоз, при которых мокрота становится вязкой, в сочетании с аллергической реакцией на аспергиллы.
  • Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием HLA-DR2.
  • ХОБЛ, альвеолит и перенесенная операция на грудной клетке в сочетании со сниженным иммунитетом, что вызвано длительным приемом глюкокортикостероидов, алкоголизмом, системными заболеваниями соединительной ткани или гранулематозом Вегенера.
  • Ослабленный иммунитет, связанный со снижением числа нейтрофильных лейкоцитов в крови и лечением глюкокортикостероидами. Это пациенты, перенесшие трансплантацию органов, получавшие химиотерапию по поводу злокачественных болезней крови (лейкозов, лимфом), дети с хроническим гранулематозом, а также пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии.

Механизм развития

Аспергиллез крайне редко встречается у людей с нормальным иммунитетом. Болезнь чаще всего вызывает вид фумигатус, который больше других приспособлен к размножению при температуре человеческого тела.

Защита организма от вдыхаемых спор включает слизистый слой на поверхности бронхов и движение ресничек мерцательного эпителия. Иммунные клетки – макрофаги и нейтрофилы – захватывают и уничтожают грибок. Однако микроорганизм выделяет токсичные вещества, губительно действующие на эти клетки. Кроме того, принимаемые глюкокортикоиды также ухудшают функцию макрофагов и нейтрофилов.

При иммунодефиците, вызванном, например, ВИЧ-инфекцией, количество нейтрофилов закономерно снижается. Грибки начинают бесконтрольно размножаться в легочной ткани, заселяя имеющиеся полости или прорастая в кровеносные сосуды.

Распространенность

Хотя аллергия на грибки, выявляемая с помощью кожных проб, присутствует у 25% больных астмой и у 50% пациентов с муковисцидозом, заболевание у них развивается гораздо реже. Аллергический легочный аспергиллез имеется у 0,25 – 0,8% людей с астмой и приблизительно у 7% пациентов с муковисцидозом. При стероид-зависимой астме или наличии центральных бронхоэктазов распространенность болезни достигает 10%.

Инвазивный аспергиллез встречается у 5 – 13% реципиентов костного мозга, у 5 – 25% пациентов после трансплантации сердца или легких, и у 10 – 20% больных, получавших интенсивную химиотерапию при лейкозе.

Аспергиллома встречается у 17% больных с кавернозным туберкулезом.

Частота развития некротизирующей пневмонии неизвестна. Часто она обнаруживается только на вскрытии, но не всегда удается определить именно грибковую природу заболевания. Однако известно, что это редкая патология.

Прогноз и осложнения

При сохраненной или слегка нарушенной функции внешнего дыхания прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается дыхательная недостаточность.

Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.

Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.

Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.

Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.

Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею кровохарканья.

Осложнения аспергиллеза легких:

  • ателектаз легких;
  • утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
  • распространенные бронхоэктазы;
  • фиброз легких и дыхательная недостаточность;
  • тяжелое легочное кровотечение;
  • поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.

Симптомы аспергиллеза

Четыре наиболее распространенных проявления аспергиллеза легких имеют совершенно разные клинические проявления и симптомы.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Заболевание возникает при аллергии на грибки у больных астмой или муковисцидозом. Оно вызывает лихорадку и появление очагов в легких, которые не реагируют на обычные антибиотики.

  • частый кашель;
  • выделение слизистых пробок, по форме напоминающих слепки бронхов;
  • кровохарканье;
  • учащение приступов астмы, снижение контроля над ней;
  • гнойные выделения из носа и боль в лицевой области (признаки синусита).

Аспергиллома

Патология может быть обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании легких на фоне кавернозного туберкулеза, саркоидоза или других некротических заболеваний. У больных с ВИЧ-инфекцией она может возникать в полостях, оставшихся после перенесенной пневмоцистной пневмонии. У 40% больных аспергиллома вызывает кровохарканье, которое может быть массивным и угрожать жизни. Другие симптомы – кашель и лихорадка.

Хронический некротизирующий легочный аспергиллез

Болезнь проявляется как длительно текущая пневмония, не реагирующая на лечение антибиотиками. Она прогрессирует и в течение нескольких недель или месяцев приводит к распаду легочной ткани. Основными заболеваниями часто являются ХОБЛ или алкоголизм, поэтому симптомы – лихорадка, кашель, ночная потливость и потеря веса.

Инвазивный аспергиллез

Симптомы инвазивного аспергиллеза:

О риске этого заболевания нужно помнить после пересадки органов, особенно легких, костного мозга и сердца, а также при лечении лейкоза, лимфомы и ХОБЛ.

Внешние признаки всех форм аспергиллеза неспецифичны. Это могут быть хрипы в легких, трудно отделяемая мокрота в виде слепков бронхов, наличие крови в мокроте, одышка, синюшность кожи.

Дифференциальная диагностика

Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.

Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:

Диагностика

Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:

  • положительная кожная проба на аллергены грибка вида фумигатус;
  • повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
  • положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.

Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании мокроты, биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.

Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.

Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.

В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.

Визуализирующие исследования

Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.

Более полезна компьютерная томография, которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.

При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.

При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:

  • одиночные или множественные узелки;
  • полости;
  • инфильтраты;
  • односторонние, двусторонние или диффузные изменения.

Инструментальные процедуры

При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.

При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:

Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.

Лечение

В зависимости от вида болезни используются разные методы ее лечения.

  • аллергический бронхолегочный аспергиллез требует назначения системных глюкокортикоидов (не ингаляций), например, итраконазола; также назначается противогрибковый антибиотик гризеофульвин и моноклональные анти-IgE-антитела (омализумаб);
  • лечение аспергилломы начинают при появлении кровохарканья или других симптомов; используется хирургическое удаление, прием итраконазола, эмболизация соответствующей бронхиальной ветви;
  • при хроническом некротизирующем легочном аспергиллезе назначается длительный курс итраконазола, вориконазола, гризеофульвина, амфотерицина, одновременно проводят терапию для укрепления иммунитета; если образование небольшое, но не реагирует на лекарства, показана операция;
  • при инвазивном легочном аспергиллезе пытаются снизить угнетение иммунитета (назначаются различные факторы роста иммунных клеток, снижается интенсивность применения глюкокортикоидов), а также назначают новейшие противогрибковые средства: вориконазол (препарат выбора), позаконазол, изавуконазол, амфотерицин, каспофунгин.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

  • эндоскопическая хирургия носовых пазух при аспергиллезном синусите;
  • массивное кровохарканье при аспергилломе;
  • локализованное поражение, не отвечающее на массивное лечение медикаментами.

Профилактика

Ученые многих стран призывают быть более внимательными к проблеме аспергиллеза, так как заболеваемость им растет.

Инвазивный аспергиллез часто приводит к смерти пациента, и единственный способ избежать этого – профилактика. Она заключается в создании стерильных условий для больных, перенесших трансплантацию, тщательную очистку воздуха в больничных палатах. Дополнительно пациентам с высоким риском грибковой инфекции профилактически назначается флуконазол или, что лучше, позаконазол. У детей с этой целью применяется итраконазол.

Последующее наблюдение

После выписки больных с аспергиллезом они сдают анализ на IgE в крови (антитела к аспергиллам) каждые 3 месяца во время ремиссии заболевания и каждый 1 – 2 месяца – при обострении. Это позволяет оценить эффект лечения. Кроме того, до 35% обострений протекают бессимптомно, и анализы помогают вовремя их распознать.

При повышении уровня IgE назначается рентгенография легких, при необходимости начинается лечение итраконазолом.

Такое лечение может занять несколько недель. Оно проводится до полного исчезновения клинических симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Аспергиллез: видео

Ссылка на основную публикацию